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李冀军教授

撰稿｜解放军总医院第四医学中心李冀军

在危重症患者中，急性肾损伤是肾脏病科医生重点关注的问题，但近年来肾功能亢进（ARC）常被药学专家提及，发生率为20%～65%。其特征是内生肌酐清除率＞130ml/（min·1.73m2），肾脏对药物清除明显增加，可能会导致抗菌药物治疗剂量不足、耐药性产生，甚至临床治疗失败等。因此，危重症患者ARC也应引起临床关注。

危重症患者发生ARC的机制可能有两方面：（1）ARC的发生与全身炎症反应综合征有关，会导致重症患者肾脏血流量增加，分布容积及亲水性药物的清除率也显著增加。（2）ARC与肾功能储备相关，肾功能储备是肾脏通过增强肾小球滤过率对生理或病理刺激适应的能力，而肾血流量的增强是肾脏功能储备激活的主要机制。

目前认为，创伤、相对年轻、男性、较轻的疾病程度是ARC发生的危险因素。许多研究者开发了ARC预测工具以识别高风险患者。有研究基于一些危险因素，如年轻≤50岁得6分、创伤得3分、SOFA评分≤４分得1分，得分≥7分，ARC的发生率超过80%。在此基础上还开发出创伤ICU患者ARCTIC评分系统。2021年又有网络在线ARC预测工具问世，对早期识别ARC高风险患者起到了积极作用。

在ICU环境中，ARC状态的患者体内药物代谢动力学变化会对其预后产生严重影响，尤其是经过肾脏清除的药物。药物清除增多会导致药物半衰期缩短、峰浓度降低，曲线下面积变小，可能预示着药物有效治疗浓度不足，甚至治疗失败。目前抗菌药物的联合治疗和剂量调整指南已经注意到在ARC人群中调整给药剂量的重要性。ARC增强了万古霉素的清除，增加了不能达到治疗谷浓度的可能性，潜在地影响临床治疗效果。研究表明，在万古霉素治疗的前两天内未达到治疗的AUC/MIC阈值的患者治疗失败的风险增加了2倍。多项国内外研究显示，存在ARC重症患者万古霉素血清稳态谷浓度

ARC人群使用经肾脏排泄的药物时需增加给药剂量，对ARC危险因素的认识有利于提高对高危患者的临床筛查，条件允许的情况下应开展治疗药物监测以进行剂量调整。ARC患者可使用药物说明书中允许的最大剂量和最高频次，或延长输注时间，建议此类患者也可选用不需要经肾脏排泄的药物。